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省直基本医疗保险就医事宜说明

时间:2013年12月30日 09:26来源:大伊香蕉精品在线播放 作者:大伊香蕉精品在线播放编辑:张新达点击:
  一、门诊就医
  1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构?
  
⑴参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医。
  3所综合医院、1所中医院由个人选择,并通过医疗保险信息系统自动实现,即为参保人员门诊就医的前3所综合医院和1所中医院。需要调整门诊定点医疗机构的,原则上在下个医疗年度申请调整。
 、剖粲谧萍膊〉,可到定点专科医院门诊自行选择就医。
 、羌敝⒕鸵皆蛏喜皇芏ǖ惴段拗。
  2、如何到定点医院看普通门诊?
  
参保人员在门诊就医时要持《社会保障卡》和定点医疗机构病历到省直医疗保险专用挂号窗口或者其他挂号窗口挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的,可从个人账户支付或者个人现金自付,需要统筹基金支付的由医院记帐。
  3、医保门诊就医开药量有规定吗?
  参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量,普通门诊处方一般不得超过7日用量,急诊处方一般不得超过3日用量,对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。
  每个处方值在职职工原则上不超过80元,退休人员不超过100元。对部分慢性病处方值可适当放宽。超出规定值的处方须由医院医保办负责人签字同意,未经同意的,医院窗口工作人员不予结算。
  4、在异地发生急诊时如何处理?
  参保人员因公出差或休假外出等过程中出现急、危重病时,在异地(参保地以外)医疗机构进行的急诊治疗。费用先由个人垫付。并按以下程序办理相关事宜:
 、呕颊呋蛘咔资粲υ诩闭锓⑸2个工作日内报所在单位,单位在5个工作日内填写《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》,报医疗保险统筹处备案。
 、撇伪5ノ辉诓伪H思闭锓延媒崴愫10个工作日内,报送《省直医疗保险参保人员零星结算申请表》和急诊病历、门诊收费明细(或单独划价处方)、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。
  5、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的?
  门诊(含急诊、急诊留院观察)费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担,按不同费用段,分别给予补助。
 、挪伪H嗽泵耪锞鸵椒⑸姆鲜≈币搅票O展娑ǖ囊搅品延,基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元(含1500元),起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用,在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25%,退休人员负担20%,建国前参加工作的老工人负担15%;在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内,统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。
 、撇伪H嗽钡拿耪镆搅品鸦疽搅票O胀吵锘鹱罡咧Ц断薅钜陨系牟糠,大额医疗费用补助资金给予50%的补助,最高补助2000元。
 、且桓鲆搅颇甓饶诜⑸姆匣疽搅票O罩Ц斗段У囊搅品延妹耪锲鸶侗曜家陨系母鋈烁旱2糠,由补充医疗保险资金再给予80%补助。对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补助。
  6、什么是起付线、统筹基金最高支付限额?
 、牌鸶断呤侵覆伪H嗽泵扛鲆搅颇甓饶,先由个人账户或自费支付的费用(住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先自负部分),超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担。
 、仆吵锘鹱罡咧Ц断薅睿ǚ舛ハ撸┦侵冈谝桓鲆搅颇甓饶谕吵锘鹄奂浦Ц兜淖罡呦薅。
  三、住院就医
  1、住院定点医院如何选择?
  住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。
  2、如何办理入院?
  参保人员持《社会保障卡》、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。
  3、如何办理出院?
  首先到医院医保办进行审核,审核后由医院医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口,办理出院结算手续,参保人员按规定支付个人应负担的费用。
  4、住院就医需要注意哪些问题?
 、呕颊咴谧≡浩诩,不能在门诊就医取药,否则费用自理;
 、瞥鲈河泄毓娑:患者治愈出院一般不予带药,确需带药的一般不得超过7天量,不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目;
 、且搅票O找搅颇甓任匀荒甓。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的,以入院日期为准计算医疗待遇。
  5、医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么?
  定点医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的,应征得参保人或其家属的同意并签字后,方可提供使用。
  6、在非定点医院住院时如何办理相关手续?
 、挪伪H嗽币蚣闭镌诜嵌ǖ阋皆鹤≡菏保òㄒ蚬霾、休假外出等在外地发生的住院费用),要在入院之日起2个工作日内报所在单位。用人单位在5个工作日内由单位填写《结算申请表》,报省社保局医保处备案。
 、撇伪5ノ辉诓伪H嗽背鲈汉10个工作日内,到医疗保险服务厅报送住院病历大伊香蕉精品在线播放和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单(手术者须提供手术记录等)有效费用单据等材料,进行手工结算。
  7、参保人员住院医疗保险待遇是怎样的?
  参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担,按不同费用段,分别给予补助:
 、挪伪H嗽弊≡悍⑸囊搅品延,基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定:一个医疗年度内,参保人员首次住院,三级医疗机构为1000元,二级及以下医疗机构为400元,第二次住院起付标准减半,自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用,三级医疗机构职工负担15%,退休人员负担10%,建国前参加工作的老工人负担5%;二级及以下医疗机构职工负担10%,退休人员负担5%,建国前参加工作的老工人负担2%。一个医疗年度内,基本统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。
 、撇伪H嗽钡淖≡阂搅品淹吵锘鹱罡咧Ц断薅钜陨系牟糠,大额医疗费用补助资金给予95%的补助,上不封顶。
 、亲≡阂搅品延貌怪。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分,由补充医疗保险资金再给予90%补助,享受普通保健人员给予95%的补助。享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助。
  四、门诊大病就医
  1、门诊大病包括哪些?
  目前省直医保确定了以下4类疾病为门诊大。
 、拍蚨局⑼肝觯
 、贫裥灾琢觯ê籽。┓呕萍跋喙刂瘟疲
 、瞧鞴僖浦埠罂古乓熘瘟疲
 、染癫。
  2、如何到定点医疗机构看门诊大。
  门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致,不同之处在于:
 、攀褂谩妒≈币搅票O兆ㄓ盟Ψ健繁究、结算;
 、泼耪锎蟛〈Ψ皆蛏峡刂圃诹街苡靡┝浚
 、侵挥惺粲谥瘟泼耪锎蟛〉囊┢,方可使用双处方;其他与门诊大病无关的药品只能开具普通门诊处方,享受普通门诊待遇。与门诊大病有关的检查、治疗等项目,经医院审核后,方可享受门诊大病待遇;与门诊大病无关的检查、治疗项目,按普通门诊待遇处理。
  3、在非定点医院发生门诊大病时如何处理?
  与在非定点医院发生普通门(急)诊处理程序一致。
  4、门诊大病医疗保险待遇是怎样的?
  门诊大病医疗费用报销不设起付线,一个医疗年度按一次住院管理和结算。
  五、异地转诊转院
  1、办理异地转诊转院的条件是什么?
  异地转诊转院是指因病情需要,参保患者到省外医疗机构就诊治疗的。
 、攀≈倍ǖ阋搅苹瓜抻诩际趸蛏璞柑跫不能诊治的危重疑难病症;
 、凭≈比抖ǖ阋搅苹够蜃埔皆憾啻渭觳、会诊仍未确诊的疑难病症;
 、鞘⊥饨诱镆皆憾韵喙丶膊〉恼锪扑接Ω哂谧鲆皆,一般应为公立医疗保险定点医院。
  2、办理异地转诊转院应注意的问题有哪些?
 、庞墒≈比抖ǖ阋搅苹够蜃埔皆褐髦我绞σ陨系囊缴,填写《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》,经科主任和医院医保办主任签字,并经用人单位同意,报省社保局医保处备案后,方可转诊。
 、迫缬鎏厥馇榭,确需紧急转诊的,定点医疗机构和用人单位应在5个工作日内补办相关手续。
 、且斓刈镒褐瘟剖奔湓蛏嫌刂圃30日内。
  3、异地转诊转院费用如何报销?
 、挪伪H嗽苯赴竿獾摹妒≈币搅票O詹伪H嗽币斓刈镒荷笈怼芳安±、住院病历大伊香蕉精品在线播放和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单(手术者须提供手术记录等)、有效费用单据等材料报单位经办人员。
 、撇伪5ノ惶畋ā妒≈币搅票O詹伪H嗽币搅品延昧阈墙崴闵昵氡怼凡⒏交颊咚ú牧,报省社保局医保处进行审核结算。
  六、异地安置、长期驻外人员就医
  1、哪些人员属于异地安置、长期驻外人员范围?
 、乓斓匕仓萌嗽笔侵覆伪5ノ煌诵萑嗽被卦蛘叨ň拥爻て诰幼∫荒暌陨系娜嗽。
 、瞥て谧ね馊嗽笔侵甘粲谑≈币搅票O詹伪7段、在驻济以外工作,且工作地点稳定,工作时间在一年以上的人员。
  2、异地安置、长期驻外人员需要办理哪些手续?
  对属于异地安置、长期驻外的人员,由本人向所在用人单位提出申请,符合条件的,参保单位按规定填写、报送《省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表》,到省社保局医保处办理备案。
  3、异地安置、长期驻外人员选择定点医院有哪些规定?
  异地安置人员、长期驻外人员可选择2家当地公立医疗保险定点医疗机构作为就诊医院。发生的医疗费用现金垫付,然后再由单位统一报送省社保局医保处报销。一个医疗年度内,个人选定的定点医疗机构原则上不得变更。对需要变更的,应在新的医疗年度开始前1个月内,由用人单位填报《省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员变动备案汇总表》,统一报省社保局医保处办理变更手续。
  4、异地安置、长期驻外人员医疗费用如何报销?
  异地安置、长期驻外人员本人在所选定的定点医院就医发生的医疗费用,由个人或者单位垫付,并定期将病历、费用发票、明细清单等材料报所在单位,由参保单位汇总,填写《省直医疗保险异地安置、长期驻外人员医疗费用结算申请表》报省社保局医保处,省社保局按规定报销后,将所报费用拨给参保单位,由参保单位发给参保人员。
  5、异地安置、长期驻外人员就医就注意哪些问题?
 、乓斓匕仓萌嗽、长期驻外人员在非本人选定的医疗机构发生的费用(急诊除外)不予报销。因急诊或专科疾病在非本人选定的医疗机构就医的,参保患者应在2个工作日内报本人所在单位,由用人单位在5个工作日内报省社保局医保处备案,未备案的不予报销。
 、埔斓匕仓萌嗽、长期驻外人员符合办理门诊大病条件的,应按照规定办理。
 、且斓匕仓萌嗽、长期驻外人员转诊到居住地所在。ㄊ、自治区)以外医院就诊的,参照转诊转院有关规定办理和结算。
  七、药品费用的结算
  1、基本医疗保险准予结算的药品费用是如何规定的?
  基本医疗保险用药范围按《山东省基本医疗保险药品目录》(2010年版)(简称《药品目录》)进行管理。《药品目录》所列药品包括包括西药(含化学药、生物制品)、中成药(含民族药)、中药饮片等三大部分。《药品目录》中基本医疗保险基金准予支付的西药和中成药分“甲类目录”及“乙类目录”。其中西药部分甲类品种349个,乙类品种892个;中成药部分甲类品种154个,乙类品种945个。属于《药品目录》范围内的药品,所发生的费用按以下原则支付:
 、攀褂眉桌嘁┢贩⑸姆延,按基本医疗保险的规定支付。
 、剖褂靡依嘁┢贩⑸姆延,先由参保人员个人自付5%,其中部分限定适用范围的药品个人负担10%后,再按照基本医疗保险的有关规定支付。医院自制西药制剂个人先自付费用的5%、中药制剂个人先自付10%后,再按照基本医疗保险有关规定执行。
 、悄柯贾械牡谒拇锋呔、β内酰胺酶抑制药物及复方青霉素制剂、三唑类抗菌药物、营养治疗药物、生物反应调节药物、中成药中的肿瘤辅助药物等个人自付比例为15%。
 、纫┢纺柯贾斜缸⒈暧小啊鳌钡囊┢,门诊就医使用时个人先自付20%后,再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。
 、梢┢纺柯贾蟹匣疽搅票O罩Ц斗段У闹幸┟饧蹇帕,门诊和住院就医使用时个人先自付15%后,再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。中药膏方制剂不纳入基本医疗保险支付范围。
  2、医疗保险不予支付的药品有哪些?
 、挪伪H嗽笔褂贸觥兑┢纺柯肌贩段獾奈饕┖椭谐梢┧⑸姆延,基本医疗保险基金不予支付。
 、啤兑┢纺柯肌分兴谢疽搅票O栈鸩挥柚Ц兜闹幸┮柯,药品目录内规定自费的中药饮片所发生的费用,基本医疗保险基金不予支付;使用符合基本医疗保险用药范围的其它中药饮片,按基本医疗保险的规定支付。
  不能纳入基本医疗保险用药范围的药品:①主要起营养滋补作用的药品;②部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;③用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;④各类药品中果味制剂、口服泡腾剂;⑤血液制品、蛋白类制品(特殊适应与急救、抢救除外);⑥国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
  八、诊疗项目费用结算
  1、诊疗项目的结算有哪些规定?
 、哦阅柯挤段诘ゼ墼200元以内的诊疗项目,按基本医疗保险政策有关规定执行,超过200元以上的,个人先负担10%后再按照基本医疗保险规定支付。
 、圃诜献锾跫下,采用网络远程会诊发生的费用,个人先负担20%,再按基本医疗保险规定进行支付。
 、瞧胀ú》看参环押兔偶闭锛蛞状参环,按物价部门规定的收费标准进行支付;监护病房(CCU、ICU)和层流病房床位费个人先负担20%,再按基本医疗保险规定进行支付。
 、炔捎梦⒋醇际踔瘟、细胞免疫技术治疗、干细胞移植技术治疗、氩氦靶向治疗、立体定向放射治疗(γ-刀、X-刀、质子刀)、人工肝支持系统治疗的项目及其他新技术、新方法等治疗项目,单次治疗费超过5000元的,个人先自付20%治疗费后,再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。
  2、医疗保险不予支付的诊疗项目范围是如何规定的?
  医疗保险不予支付的诊疗项目范围包括:
 、欧务项目类:
  挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费,复印费;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。
 、品羌膊≈瘟葡钅坷:
  各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。①治疗粉刺,雀斑,痤疮疤痕,色素沉着,黑斑; ②口吃,打鼾;③兔唇,鞍鼻; ④对眼,斜视矫治,单眼皮改双眼皮;⑤脱痣,穿耳,平疣,腋臭;⑥护肤,面膜,倒膜; ⑦冷烫睫毛,纹眉,纹眼线,洗眉,修眉,祛黑头,脱毛,植发,染发;⑧洁牙,牙列不齐矫治,义齿修复(包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿),种植牙,色斑牙治疗,镶牙;⑨验光配眼镜,装配假眼,假发,假肢,助听器,助行器,各种治疗鞋;⑩各种家用治疗仪器的费用。各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。
  预防、保健项目:①各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用;②各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。
  各种非治疗性咨询、鉴定费用 :①心理咨询(精神病医疗咨询除外)费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费;②气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费;③中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费;④人体信息诊断仪检查费、药浴费;⑤司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。
 、钦锪粕璞讣耙接貌牧侠:
  应用正电子发射断层扫描装置(PET)、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪。
  各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。①磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等;②降压手表、药枕、药垫等;③各种牵引带、拐杖等;④皮钢背心、腰围、钢头颈等; ⑤胃托、护膝带、提睾带等;⑥肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。
  本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
 、戎瘟葡钅坷:
 、俑骼嗥鞴倩蜃橹浦驳钠鞴僭椿蜃橹。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③近视眼矫形术。④音乐疗法,保健性的营养疗法。⑤戒烟、戒毒治疗,各种教学科研和临床验证的一切费用。
 、善渌:
 、俑髦植挥ㄔ校┲、性功能障碍的检查、治疗费用,避孕药器及用具费用。②为各类会议提供医疗服务的医药费。③用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。④不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。
  九、其他结算规定
  1、高值医用材料的结算有哪些规定?
  对纳入一次性高值医用材料(含人工器官)管理的,采取按费用分段累加报销的支付办法。总费用低于1000元的,按基本医疗保险政策规定支付;总费用在1000元(含1000元)以上低于5000元的部分,个人先自付10%,总费用在5000元(含5000元)至2万元的部分,个人先自付20%,总费用在2万元(含2万元)以上的部分,个人先负担30%,再按基本医疗保险规定支付。
  2、医疗保险不予支付医疗服务设施范围包括哪些?
 、啪停ㄗ┱锝煌ǚ、急救车费;
 、瓶盏鞣、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等;
 、桥慊し、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费;
 、壬攀撤、营养费;
 、墒榭、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
  3、基本医疗保险和大额医疗费用补助金不予支付的费用有哪些?
 、旁诜潜救硕ǖ阋搅苹咕鸵剑闭锍猓┧⑸囊搅品延 ;
 、撇环匣疽搅票O沼靡┓段、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用;
 、且蛭シǚ缸、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用;
 、纫蚪煌ㄊ鹿、医疗事故及其它应由第三方支付的医疗费用;
 、芍肮ひ蚬ど耍ê缮烁捶ⅲ、生育发生的医疗费用;(缴纳了工伤、生育保险费或参加了工伤、生育医疗费统筹的,由工伤生育保险统筹金支付,未参加的由原渠道解决。)
 、食龉、出境期间发生的医疗费用;
 、似渌凑展液褪」娑ú皇粲谥Ц斗段У姆延。
  十、工伤医疗(康复)费支付
  1、发生工伤医疗费时如何申报结算?
  参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳工伤医疗费的省属驻济机关事业单位,职工因工作遭受事故伤害或患职业病被认定为工伤的(以下简称工伤职工),经提供《工伤认定书》等相关证明后,其在定点医疗机构治疗发生的医疗费用按照《工伤保险条例》等有关规定,由省属驻济机关事业单位工伤医疗费用资金支付。
  2、未取得工伤认定的工伤医疗费用的结算是如何规定的?
  参加职工医疗保险的工伤职工在定点医疗机构治疗终结时尚未取得《工伤认定书》等相关证明材料的,其发生的医疗费用先按基本医疗保险规定处理,待认定为工伤后,再按工伤医疗费有关支付规定结算。
  3、异地居住工伤医疗费如何申报结算?
  工伤职工在济南市以外居住的,填写《工伤职工异地居住就医申请表》并报省社保局核准后,可在居住地选择一所县级以上定点医疗机构或工伤保险协议机构进行治疗。工伤医疗费用原则上每季度结算一次。
  4、工伤职工旧伤复发治疗如何申报结算?
  工伤职工因旧伤复发需要治疗的,填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》,由定点医疗机构或工伤保险协议机构提出工伤复发诊断意见,经省社保局核准后,治疗费用按工伤医疗费报销的有关规定结算。
  5、工伤职工因伤情转外治疗费用如何申报结算?
  工伤职工因伤情治疗需要到济南以外的其他地区就医的,由定点医疗机构提出意见,填写《工伤职工转诊转院申请表》,报省社保局审核批准。治疗结束后,由工伤职工所在单位持有关费用清单、发票等到省社保局审核结算。
  6、工伤职工因旧伤复发需要康复治疗费用如何申报结算
  工伤职工因旧伤复发需要治疗的,应由用人单位、工伤职工或近亲属提出申请,填写《工伤职工康复申请表》,报省社保局按规定程序核准。经确认需要进行工伤康复的,转入工伤康复定点机构,符合规定的工伤康复费用从工伤医疗费用资金中列支。
  7、工伤职工配置(更换)辅助器具费用如何申报结算
  工伤职工需要配置(更换)辅助器具的,按照《工伤保险辅助器具配置管理办法》,由用人单位、工伤职工或近亲属填写《工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》,连同劳动能力鉴定委员会出具的配置辅助器具确认书报省社保局核准后,到工伤保险协议机构配置。
  十一、生育医疗费支付
  1、享受职工生育医疗费用的条件有哪些?
  参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳生育医疗费的省属驻济机关事业单位,职工生育医疗费用由省属驻济机关事业单位生育医疗费资金按规定支付。
  2、生育医疗费资金支付范围是如何规定的?
 、旁谑≈倍ǖ阋搅苹狗⑸姆瞎壹苹策的生育医疗费用。包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院医疗费等;因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。生育医疗费用和计划生育手术费实行定额结算,具体标准是:产前检查费800元;怀孕不满4个月引流产500元;满4个月以上引流产1800元;顺产2200元;阴式手术产2500元;剖宫产4500元;放置(取出)宫内节育器的200元;绝育及复通手术费800元。
 、颇兄肮の薰ぷ鞯呐渑忌搅品巡怪。单位缴纳了生育医疗费的男职工,其无工作的配偶符合计划生育政策生育的,按生育医疗费用的50%支付生育医疗费补助。
 、巧⒎⒅⒁搅品延。按省直基本医疗保险规定结算,生育并发症病种目录是:异位妊娠、妊娠剧吐、妊娠高血压综合症、前置胎盘、胎盘早期剥离、多胎妊娠、羊水过多、羊水过少、过期妊娠、死胎、胎儿畸型、胎儿生长限制、母婴血型不合、妊娠滋养细胞疾病、产力异常、骨产道异常及软产道异常、胎位异常、巨大儿、子宫破裂、早期产后出血、胎膜早破、脐带先露与脐带脱垂、羊水栓塞、胎儿窘迫、产褥感染、晚期产后出血 、产褥中暑。
  3、生育医疗费用结算需要提供哪些材料?
  符合生育医疗费资金支付范围的费用,先由参保单位或个人垫付,治疗结束后30日内,由用人单位经办人员持以下材料到省社保局办理生育医疗费报销业务。
 、偶苹棵徘┓⒌纳(计划生育服务手册)原件及复印件;
 、撇凹觳榈囊搅品咽站菰和住院收费票据原件(若在外省医院生育仅需住院收费票据原件) ;
 、切律錾っ髟及复印件或婴儿死亡证明原件及复印件;
 、燃痈且皆汗碌淖≡翰“复笠料憬毒吩谙卟シ偶耙街龅ジ从〖;
 、捎猩⒎⒅⒄,需提供住院费用汇总明细清单;
 、释馐∏┓⑸さ男枰┓⒌嘏沙鏊叩牧鞫丝诨橛っ髟、复印件和结婚证复印件。
  十二、社会保障卡使用有关问题
  1、什么是社会保障卡?
  中华人民共和国社会保障卡(以下简称社会保障卡)是人力资源和社会保障部统一规划,由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行,应用于人力资源和社会保障各个领域(养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、就业服务、劳动合同管理、工资收入管理、职业资格等)的集成电路(IC)卡。社会保障卡是劳动者劳动保障信息收集、识别、共享和交换的工具,是持卡者与人力资源和社会保障管理信息系统的交互接口,可以为职工提供方便、快捷、安全、可靠的服务。社会保障卡是享受养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险待遇及办理其它劳动保障业务的电子凭证,同时也是存储个人基本信息和业务信息的载体。
  2、申领社会保障卡的条件是什么?
  参加省直医疗保险范围的职工及其退休人员。
  3、如何申办社会保障卡?
  申办社会保障卡,应当由本人或所在单位到省直医疗保险服务大厅办理下列手续:
 、湃啡、填写山东省社会保障卡申领登记表;
 、平谎榫用裆矸葜ぃ扇朊裾部门最低生活保障线的一并交验低保优惠证);
 、翘峁┌椎撞噬20×25毫米的近期电子照片。
  4、社会保障卡的发放流程是如何规定的?
 、趴ㄆ缮蕉∪肆ψ试瓷缁岜U闲畔⒅行母萑肆ψ试春蜕缁岜U喜俊渡缁岜U(个人)卡规范》和《山东省社会保障(个人)卡应用规范》制作,并按照参保人的个人资料记录个人信息。
 、瓶ㄆ谱魍瓿珊,通知参保单位领取社会保障卡,参保单位经办人员接到通知后持单位介绍信到省直医疗保险服务大厅,确认无误后签字领取社保卡,并签订发卡责任书。若出现信息有误或卡片质量问题,应及时登记更换,择日再取。
 、堑ノ患邪炖砩缁岜U峡ǖ挠捎萌说ノ桓涸鸱⒎,用人单位在向发卡机构办理签领手续后应立即发给参保人,由参保人本人签收,不得截留、扣发。自行申领的由参保人直接到发卡机构凭身份证等有效证件签领。
  5、如何使用社会保障卡?
 、派缁岜U峡ㄊ浅挚ㄈ讼硎苌缁岜U洗黾鞍炖砝投U弦滴竦钠局,在省本级办理劳动保障业务时应出示社会保障卡,以供查验、核对。
 、圃诔挚ㄈ瞬渭右搅票O詹词、足额缴纳医疗保险费的前提下,可持卡在省本级的定点医疗机构、定点零售药店刷卡进行就医购药并享受相应医疗待遇。
 、巧缁岜U峡ㄓ行褂闷谙尬10年。
 、壬缁岜U峡ú坏米、冒用、伪造,违者必究。
 、缮缁岜U峡ǖ谋4:社会保障卡采用带触点的集成电路卡(IC卡),在使用和保存过程中应注意下列事项:
 、俨灰每ń咏看判晕锾澹
 、诓灰淝ぷㄌ澹
 、鄄灰鹕、沾污、刻划芯片和卡面;
 、懿灰每ㄊ芨呶掠跋旌脱艄庹丈。
 、什伪H肆烊∩缁岜U峡ê,请到省直定点药店修改芯片密码,目前省直社会保障卡在定点药店消费需验证密码,在定点医院消费不需要验证密码,密码忘记后请本人携带身份证和身份证复印件到省直医疗保险服务大厅办理密码重置。
  6、社会保障卡丢失后如何挂失?
 、诺缁肮沂
  参保人员遗失社保卡时,可先拨打12333进行电话口头挂失,有效期为7天,挂失人员应当在有效期内进行书面挂失,否则7天后自动接挂。
 、普剑ㄊ槊妫┕沂
  挂失程序分二步:
 、偕绫2棵殴沂:遗失人应携带本人身份证或由代理人携带代理人身份证以及持卡人签名或盖章的书面委托书到省直医疗保险服务大厅办理书面挂失手续。书面挂失为正式挂失形式,持卡人做完书面挂失后不能再办理解除挂失手续,原卡找回后不能恢复使用。
 、谝械墓沂в胄驴:在省直医疗保险服务大厅做完正式挂失手续后,挂失人持《山东省社会保障卡挂失单》银行留存联和本人身份证到济南工行市中民生大街分理处或工行千佛山分理处办理社保卡银行账户的注销和新开手续。挂失人必须携带身份证进行正式挂失,如身份证丢失,则请出示公安部门办理的临时身份证,临时身份证只能办理账号的挂失,不能新开。
  7、社会保障卡丢失后如何补领?
  社会保障卡丢失并在办理挂失手续后,同时在省直医疗保险服务大厅申请补领,办理时应出示本人有效身份证件并填写《山东省社会保障卡补换卡申请单》,签字或盖章确认。持卡人接到领卡通知后,需携带本人身份证以及《山东省社会保障卡补换卡申请单》到省直医疗保险服务大厅领取新卡,并按照有关规定缴纳工本费。
  8、什么情况下需要换领社会保障卡
  有下列情况之一的,需要换领:
 、庞行褂闷诮炻
 、粕缁岜U峡嫖鬯、残缺不能辨认;
 、窃诶投U弦滴癜炖淼闵璞干喜荒苁褂茫
 、缺涓救松矸葜さ羌悄谌荩
 、善渌侠砬樾。
  9、社会保障卡的工本费如何收。
  根据《关于山东省社会保障卡收费标准的批复》(鲁价费发〔2006〕74号)文件规定,首次领取社会保障卡的收费标准为每人每卡25元;纳入民政部门最低生活保障线的参保人员按每人每卡15元收。欢杂谝蚋鋈嗽蛟斐缮缁岜U峡ǘ、损坏需补办新卡的按每人每卡30元收取补卡费。
  10、如何办理社会保障卡的注销及社会保障卡资金怎样支。
 、胖「鋈苏驶ё式鸱段:符合下列情况之一的,参保人员可以支取社会保障卡个人帐户资金:
 、俨伪H嗽背龉ň拥;
 、诓伪H嗽苯搅票O展叵底浦帘就吵锏厍獾;
 、鄄伪H嗽彼劳龊,个人帐户余额由继承人领取的;
 、懿伪H嗽弊斓匕仓没虺て谧ね猓ㄈ允粲谑≈辈伪7段В 等其他符合支取条件的情况。
 、撇僮髁鞒
 、僖虺龉ň、关系转移、死亡,需要注销个人账户的,参保单位首先到省社保局服务厅办理减员手续,同时填写《省直医疗保险个人帐户销户结清支取单》,支取单一式三联,第一联、第二联经省社保局医保处审核,签字盖章后留存,第三联由参保单位(本人或家属)持经批准的支取单到指定承办银行办理个人帐户支取手续,同时承办银行收回社会保障卡。
 、谝蛞斓匕仓没虺て谧ね,注销个人账户的,参保单位首先到医疗保险服务大厅办理转异地安置或长期驻外备案手续,然后按上述流程提取现金,不办理减员、不办理销户,不收回社会保障卡,此参保人转入异地安置人员或长期驻外管理,个人帐户资金每月注入金融区(磁条帐户)。
 、遣僮饕
  办理支取个人账户资金手续,单位经办人、本人、家属需携带以下资料,到省社保局服务厅缴费申报业务窗口办理。
 、俪龉ň拥牟伪H嗽,需携带单位证明、参保人护照及复印件、身份证原件及复印件、社会保障卡。
 、诓伪H嗽彼劳龅,需携带职工死亡证明原件及复印件、社会保障卡。
 、鄄伪H嗽钡鞒鐾吵锏厍,需携带解除劳动合同书或调函复印件、身份证原件及复印件、社会保障卡。
 、懿伪H嗽弊斓匕仓没虺て谧ね獾,需持单位证明,填写《省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表》,身份证原件及复印件办理异地安置备案。
 、莶伪H嗽彼劳霭炖碇∈中捎杉沂艋虻ノ痪烊嗽贝欤挥捎诓伪H嗽痹谕獾、身体原因等情况不能本人办理支取手续可由家属或单位经办人代办。以上代办手续除带前四条携带的有关材料外,还要填写《省直医疗保险个人帐户销户结清支取代办证明》并加盖单位公章。
 、奕缟绫?ǘ,可持挂失单(替代社保卡)及以上相关材料办理支取手续。
  11、社会保障卡医疗保险个人账户如何查询?
 、趴梢酝ü≈鄙缁岜O辗务大厅、 省直医疗保险服务大厅的经办窗口和触摸屏及定点医疗机构读卡设备及工行网点进行查询。
 、瓶梢酝üΥ蚶投U12333咨询电话进行查询。
  12、社会保障卡背面的磁条帐户如何使用?
 、盼奖悴伪H耸褂,社会保障卡上面的磁条帐户是符合银联标准的工商银行帐户。磁条帐户为借记卡,不收取年费。如果想使用此账户功能,请到工商银行营业网点,办理开通手续,开通后磁条账户的使用按照工商银行借记卡管理规定执行。
 、埔斓匕仓萌嗽币搅票O崭鋈苏嘶ё式鸫蛉氪盘跽嘶,异地安置人员须将磁条账户启用,否则个人账户资金不能打入。磁条帐户可在有银联标志的任何地方刷卡使用,也可开通网上交易服务。
 、谴盘跽驶П匦氲焦ど桃杏低惆炖砥粲,并设置帐户密码。磁条帐户每次刷卡消费都需要密码,请妥善保管密码,丢失后请及时挂失。
 、却盘跽驶У氖褂米裾展ど桃泄赜诮杓强ǖ挠泄毓娑,24小时服务电话为:95588。
  十三、政策目录
  1、省人力资源社会保障厅、财政厅《关于省属驻济机关事业单位参加职工基本医疗保险有关问题的通知》(鲁人社发﹝2012﹞52号)
  2、省人力资源社会保障厅、财政厅《关于省属驻济机关事业单位工伤生育保险医疗费支付有关问题的通知》(鲁人社字﹝2012﹞755号)
  3、省劳动和社会保障厅、财政厅《关于印发〈中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位基本医疗保险制度实施意见〉和〈中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位基本医疗保险暂行办法〉的通知》(鲁劳社﹝2007﹞26号)
  4、省人力资源社会保障厅、财政厅《关于省级直管单位城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》(鲁人社发﹝2012﹞52号)
  5、省社保局《关于印发省直管单位医疗保险参保人员就医结算办法》的通知(鲁社保发〔2012〕30号)
  6、省社保局《关于印发省直管单位医疗保险参保人员异地转诊转院就医结算办法》的通知(鲁社保发〔2012〕31号)
  7、省社保局《关于印发省直管单位医疗保险参保人员异地安置、长期驻外就医结算办法》的通知(鲁社保发〔2012〕32号)
  十四、服务电话、网站及地址
  社会保障卡挂失、政策咨询电话: 12333
  山东省人力资源和社会保障网: www.sdhrss.gov.cn
  山东省社会保险事业局网站: www.sd-si.cn
  省直社会保险服务大厅:地址:经七路263号,东方大厦
  省直医疗保险服务大厅:地址:经十路17703号,华特广场



附件一:省直管单位医疗保险定点医疗机构名单及级别
一、综合医院
山东省立医院(含省医院影像学研究所、东院,三级医疗机构)
山东省立医院西院(二级医疗机构)
伊在人线香蕉观新在线5齐鲁医院 (三级医疗机构)
山东省千佛山医院(三级医疗机构)
伊在人线香蕉观新在线5第二医院(三级医疗机构)
山东中医药大学第二附属医院 (三级医疗机构)
山东电力中心医院(二级医疗机构)
山东省武警总队医院(三级医疗机构)
省荣军医院(二级医疗机构)
省交通医院 (三级医疗机构)
省警官医院(二级医疗机构)
济南军区总医院 (三级医疗机构)
济南军区空军四五六医院(三级医疗机构)
济南市中心医院(三级医疗机构)
济南市立二院(二级医疗机构)
济南市立四院(三级医疗机构)
济南市立五院(二级医疗机构)
二、中医医院
省中医(含东院)医院(三级医疗机构)
济南市中医医院(三级医疗机构)
三、专科医院
省肿瘤医院(含东院)(三级医疗机构)
省胸科医院(三级医疗机构)
省精神卫生中心(三级医疗机构)
省口腔医院(二级医疗机构)
省皮肤病医院(二级医疗机构)
省眼科医院 (二级医疗机构)
省内分泌与代谢病医院(未定级,执行二级及以下政策)
省红十字眼科医院(三级医疗机构)
山东施尔明眼科医院(二级医疗机构)
济南市口腔医院(二级医疗机构)
济南市精神病卫生中心(二级医疗机构)
济南市传染病医院(三级医疗机构)


附件二:省直管单位医疗保险定点药店名单及地址
序号 药店名称 详 细 地 址
1 宏济堂大药店 历下区县西巷67号 贵和商厦东
2 历下区历山路84号 历山宾馆北
3 市中区大纬二路58号 大观园东门对面
4 槐荫区经二路281号 经二纬五路口往西
5 市中区济微路73-24 号 王官庄派出所对面
6 天桥区北园大街685-4号长途车站东200米,华夏医院对面
7 建联中药店 市中区大纬二路63号 大观园西100米
8 市中区英雄山路73-2号英雄山路与六里山南路交叉口西南
9 市中区马鞍山路56-5号 新世界商城对面
10 经十路23092号 经七路西口振兴街广场旁边
11 经十路24368号 经十路与南辛西路交叉口路西
12 历下区燕子山路23号 燕山路与和平路交叉路口往南200米
13 漱玉平民大药房 趵突泉北路22号 趵突泉东北冠之霖手机卖场旁边
14 胜利大街39号 胜利大街与经十路交叉口
15 济洛路121号 济洛路与师范路交叉口南100米
16 堤口路135号 堤口路与无影山路交叉口西北角
17 花园路146号 花园路与洪楼西路交叉口往东20米
18 三九药店 英雄山路21-21号 八一立交桥南600米
19 环山路69号 开元山庄南20米
20 历山路76号 历山路与解放路交叉口北200米
21 泉城大药店 历下区文化东路27-7号 文化东路与二环东路口西20米
22 历下区历山路92号 历山路与解放路交叉口路东
23 二环东路4433号 二环东路与工业南路交叉口路西
24 建联中药店 建联东店分店 历城区花园路153号
25 建联济微路分店 市中区济微路50号
26 建联泺文路分店 历下区正觉寺小区1号楼
27 宏济堂大药房 宏济堂东图大药店 市中区纬二路38号
28 药王楼大药店 天桥区东工商河路16号
29 老百姓大药房 老百姓大药房解放路店 历下区解放路115号
30 老百姓大药房经五纬一店 市中区经五路5-2号
31 天马医保 天马医保佛山苑店 历下区佛山苑小区三区8号
32 天马医:榧衣サ 历城区花园路97号
33 海洲大药房 海洲阳光新路店 市中区如意商街1-109号
34 海洲聚贤店 天桥区聚贤南区1号楼
35 神农医药 神农全福店 历城区北园大街50号华联超市西
36 九州通大药店 九州通华龙路店 历城区华龙路中段2号楼
37 汇英药店 历下区燕子山路10-4号
38 山东中山大药店 中山大药店 市中区马鞍山路52号-14
39 平嘉大药房 平嘉大药房七里山店 市中区英雄山路77号
40 山东神州大药店 历下区历山东路15-3号
41 齐鲁大药房 历城区二环东路3362号商业大厦北4层
42 爱心人大药房 爱心人大药房 天桥区东西丹凤街26号
43 漱玉平民大药房 匡山小区二店 槐荫区匡山小区54-7号
44 漱玉平民大药房 漱玉章丘店 章丘市汇泉路68号
45 神农医药 神农中心店 平阴县榆山路中段
46 华东大药房 长清区峰山路257号
47 仁民大药堂 长清东方药店
48 漱玉平民大药房 槐荫店 槐荫区经十路433号
49 山水店 二七南路山水大润发东侧
50 三九医药 共青团路店 市中区共青团路店28号
51 甸柳连锁店 历下区文化东路29号
52 颐和天泉药店 八一银座药店
53 贵和商厦药店
54 建联中药店 舜玉分店 市中区舜玉路10号
55 师范路分店 天桥区师范路13号
56 好药师大药店 惠百好药师店 市中区阳光舜城商业街N8号
57 制锦市药店 天桥区制锦市小区71号楼
58 宏济堂大药房 大观药店 市中区大纬二路64—2号
59 神农大药店 神农中心店 天桥区北园大街259号山大二院西
60 天马医保 高新区店 高新区崇华路1587号
61 老百姓大药房 槐荫店 槐荫区经十路32号
62 华东大药房 济洛路店 天桥区济洛路166号
63 海洲大药房 师范路店 天桥区师范路31—2号
64 平嘉大药房 圣邦店 历下区文化西路3号
65 四世堂大药店 历城区二环东路2372号
66 新鲁康药店 历下区文化东路50号
67 惠好大药房 工人新村店 天桥区济洛路绿地超市北邻路东
68 同鑫堂药店 市中区舜玉路临街11号
69 建联中药店 建联华龙路分店 历城区华龙路七里河
70 建联经六路分店 槐荫区道德北街194号
71 漱玉平民大药房 漱玉和平路店 历下区和平路9-8号
72 漱玉舜玉店 市中区舜玉路24号
73 神农医药 神农民生店 市中区民生大街23号回民中学北邻
74 神农数码港店 历下区花园庄东路49号2号楼105号
75 天马医保 天马医保王官庄店 市中区济微路73-13号
76 天马医保青后店 历下区青后小区一区5号楼48号
77 海洲大药房 海州龙景苑店 历下区转山西路3号
78 海州无影山中路店 天桥区无影山中路85号
79 宏济堂药店 桔井药店 历下区海晏门街37号
80 久生堂药店 历下区山大南路45号
81 三九药店 三九窑头连锁店 历下区友谊苑小区B3号楼
82 三九恒济堂药店 历下区东关大街56号
83 老百姓大药房 老百姓大众广场店 市中区刘长山路38-4号
84 老百姓万寿路店 市中区万寿路西头路北商住楼2号
85 平嘉大药房 平嘉闵子骞路店 历城区闵子骞路84号(农业大厦东邻)
86 春归堂药店 历下区文化东路37-1号
87 华东大药房 市中区纬二路38号
88 济南一心大药房 高新区华能路19号留学人员创业园2号楼116房间
89 赵树堂大药房 历下区山大路9-6号
90 科信大药店 历下区解放路8号
91 三众大药房 市中区经二纬一路
92 方成药店 化纤路店 历下区化纤厂路19号
93 金益大药房 槐荫区经六纬六路173-2号
94 东部大药店 历城区工业北路29号
95 九州通大药店 历城区南全福小区福鑫苑12号楼一层
96 聚成阁药店 高新区康虹路与颖秀路交叉口
97 同惠堂大药店 槐荫区经五纬六路56号(省立医院门诊东门北临)
98 漱玉平民大药房 平阴三好店 平阴县翠屏街东段
99 宏济堂大药房 同仁堂药店 天桥区师范路31号
100 慈林堂药店 历城区工业南路89—1号
101 建联中药店 伟东新都分店 市中区水厂路1号九城尚都2号楼103
102 翡翠郡分店 天桥区无影山东路翡翠郡16号楼1-104室
103 漱玉平民大药房 漱玉大观园店 市中区经四路285号
104 漱玉东关店 东关大街111号(东门商品批发市场对面)
105 历山药店 历下区文化东路129号
106 军休大药房 市中区舜玉路30号楼6号
107 世纪太乙药店 市中区王官庄一区5号楼
108 平嘉大药房 中润广场店 历下区窑头路恒泉花园1号楼
109 老百姓大药房 泺安路店 天桥区洛安路38-4号
110 三九药店 汇科旺园店 历城区洪楼南路44号
111 方成药店 上海花园店 历城区祝甸路上海花园23-2-101
112 和善堂药店 市中区济大路舜玉北区商业街33号
113 仁民大药堂 舜耕路店 市中区舜耕路伟东新都东门
114 益健堂大药房 历城区钢城新苑东37号楼1-101商铺
115 华珍堂药店 历城区工业北路102号
116 同善堂大药房 高新区孙村办事处
117 明康大药房 市中区小纬四路30号
118 长清大药店 长清五峰路66号

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